眼科情報::出典, 要約, コメント

鳥インフルエンザウイルス

鳥インフルエンザウイルスＡが鳥からヒトに感染したとき、
H7N7型ではヒト結膜炎を呈することが多く、アジアのH5N1型では重度の呼吸器症状を
来たすようです。
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２０世紀のヒトの大流行（Ａ型）
1918 (H1N1), 1957 (H2N2), 1968 (H3N2) and 1977 (H1N1)
最近のヒトの流行
Ａ型（ H1N1、H3N2）、Ｂ型

鳥インフルエンザウイルスの鳥からヒトへの感染例と症状
Ａ型でおこる。
1996年 H7N7型⇒　結膜炎（１症例、女性）
1997,2003年 H5N1型⇒ 重度呼吸器症状、香港少なくとも７名死亡
1998,1999年 H9N2型⇒ 香港、中国
2003年 H7N7型⇒　オランダ
　453症例中、結膜炎のみ349例と最も多く、結膜炎およびインフルエンザ様症状、インフルエンザ様症状などを来たした。呼吸器症状は軽度であったが、肺炎による死亡例１例は急性呼吸障害(ARDS)を合併していた。
2004年 H5N1型⇒　ベトナム　１０例　全例に発熱および呼吸器症状。
　　　　　　　　結膜炎なし。８例死亡　など

ステロイド外用薬の副作用

ステロイド外用薬の副作用（副腎機能不全など）
J Laryngol Otol. 1992 Sep;106(9):827-8.
Adrenal suppression with intranasal betamethasone drops.
Flynn MD, Beasley P, Tooke JE.
Department of Medicine, Royal Devon and Exeter Hospital.

Am J Clin Dermatol. 2002;3(3):141-7.
Topical corticosteroid-induced adrenocortical insufficiency: clinical implications.
Levin C, Maibach HI.
Department of Dermatology, University of California at San Francisco Medical Center, 90 Medical Center Way, San Francisco, CA 94143, USA.

Am J Dis Child. 1978 Aug;132(8):806-10.
Complications of corticosteroid therapy.
Rimsza ME.

Leber病

Leber病 (Leber's hereditary optic neuropathy, LHON)
ミトコンドリア内の呼吸鎖複合体サブユニットＩをコードしているミトコンドリア遺伝子(mtDNA)の点突然変異（G3460A, G11778A, T14484C) による目の病気。

Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2001 Dec;105(12):809-27.
[Past, present, and future in Leber's hereditary optic neuropathy]
Oguchi Y.
Department of Ophthalmology, Keio University, School of Medicine, 35 Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tokyo 160-9882, Japan.

継時対比(色彩心理）

正常な色彩心理の１つに「継時対比」があります。
  http://www.k3.dion.ne.jp/~saishiki/keijitaihi.htm
たとえば、赤い画面を見たあとでは、コピー用紙などは緑色に見えます。
後に見える色は「補色」です。
  http://www.mmjp.or.jp/cosmenet/movie/200006/m06_3_2.htm
パソコン使用中に継時対比を感じる(疑わしい)とき、
補色生成プログラム(javascript使用)
  http://godevill.hp.infoseek.co.jp/tips/w003rgb.htm
にパソコンのデスクトップ画面の色を指定すると、補色が表示されます。ご確認下さい。

網膜剥離の予防的治療

網膜剥離の予防的治療 －ＥＢＭでは有症状弁状網膜裂孔のみ有効－
http://cgi12.plala.or.jp/yamamura/topics/index.cgi?page=15
の解説文はご覧いただけましたでしょうか。"弁状"を呈する網膜裂孔の治療についてのみ、レーザー治療の有効性が科学的に裏づけられているという論文です（ジョンス ホプキンス病院 Wilkinson ）。
翌年発表された第２論文でも、同様の結論にいたっていますので、異なる施設からこのようなＥＢＭに基づく論文が発表された時点で要約してアップロードしたいと考えております。第２論文では、「網膜裂孔の発見頻度は、４０才代以上で７％、格子状網膜変性の発見頻度は全年齢を対象とすると、８％」とのことです。
わが国では、従来から "年間１万人に１人が網膜剥離を発症する"というデータがあります。これらの数値からお分かりのように、１０人に１人以上”網膜が弱い人”が存在し、普通に生活していても、網膜剥離の発生頻度は、（たとえば）”交通事故死”程度の頻度であるということです。
かつて、世界中（もちろん裕福な国に限りますが）でレーザー治療が積極的に行われてきました。その根拠の１つと思いますが、（たとえば、第２論文に記載されているように）実際に網膜剥離眼の約３０％で、網膜裂孔や格子状網膜変性が発見できるから、レーザー治療をするべき・・・という考え方が先行したようです（正しい科学的裏づけのないまま？）。独ハンブルグからの報告では、網膜剥離 3447名 を調査すると、7.2％の症例で"弱いところ"にすでに予防的なレーザー治療がなされていたそうです。予防的なレーザー治療後に網膜剥離を来たしたケースでは、光凝固後１年以内に半数、その後約１０年以内に半数が網膜剥離にいたっています。また、網膜剥離の責任病巣は、６６％の症例で予防的な治療瘢痕部にみられ、レーザー部位が責任病巣でなかったケースより、剥離出現の時期が早かった（期間は１／２に短縮）そうです。なお、論文内容の質は 後者（独）＜前者（米国）となりますので、誤解のないようにお願いいたします。
”定期検診の意義”や”目を擦ることの弊害”は、以前から知られていることです。しかし、"網膜自体が弱い",”網膜裂孔を起こしやすい”という表現は、素人の方には、インパクトが強すぎますので（１０人中１人以上の確率でそうなのですから間違いではないですが、医学的にはあまり強調すべきことでもありません）、”網膜剥離になるような弱さなのか？？”主治医にはっきりとお尋ね下さい。もちろん、白内障手術を受けた後、アトピー皮膚炎患者、硝子体手術後状態・・・など、”弱い”ことがはっきり科学的に証明されている疾患・状態もありますが。

[文献名]
Evidence-based medicine regarding the prevention of retinal detachment.
Wilkinson CP.
Trans Am Ophthalmol Soc. 1999;97:397-404; discussion 404-6.
Evidence-based analysis of prophylactic treatment of asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration.
Wilkinson CP.
Ophthalmology. 2000 Jan;107(1):12-5; discussion 15-8.
[追記 2005/4/13]
裂孔原性網膜剥離 ( Rhegmatogenous Retinal Detachment RRD ) の年間発生頻度については、エントリー「網膜剥離 年間発生頻度 危険因子」
    http://infohitomi.biz/archives/000032.html
をご一読下さい。
[追記 2005/4/23]
無症状の網膜裂孔ないし格子状変性に対する外科的治療の有効性については、エントリー「無症状の網膜裂孔 格子状変性」
    http://infohitomi.biz/archives/000033.html
をご一読下さい。

乳幼児、小児の強度近視

乳児を対象とした屈折検査によると、１歳までの時期では、遠視眼８０％以上、近視眼は僅かに４％との報告があります。左右眼で遠視（ないし近視）の度数にはほとんど差がないことも特徴の１つです。もし、度数に明らかな差があると、どちらかの目が弱視になるリスクが高くなります。
一方、１０歳以下、かつ－６Ｄ以上の強度近視を呈する小児の調査では、近視単独は８％程度で、全身疾患を有する症例は５４％と多く、水晶体や網膜などの先天性の目の病気については３８％の症例に合併しているとの報告もあります。また、強度近視の小児例は、アジア人種の男児に多いようです。
海外でもまだ臨床試験的な実施ではありますが、白内障のない強度近視眼では、弱視予防のため小児期に眼内レンズを挿入したり（水晶体摘出をしないで）、角膜手術にて屈折矯正する方法があります。試験的な治療ですので、当然、通常の弱視治療が奏効しなかった症例を対象としています。
小児期の白内障手術後では、強度近視、不同視、斜視などを合併していない患児の方が視力回復率がよいこともよく知られています。以上の臨床報告は、（半日程度の）海外文献の調査で得られたものです。強度近視による弱視予防のため、通常の治療の前に、ほとんど混濁のない水晶体を摘出することには、手術後の合併症等の問題もあり、眼科外科医のコンセンサスが得られていないように考えます。しかし、白内障が明らかに視力障害の一因となっているような症例では（特に左右眼で差があるとき）、積極的な治療も必要でしょう。

トキソプラズマ感染症

妊娠初期に、トキソプラズマ感染症が強く疑われた場合、中絶手術のケースも多いので、臨床データは多くないとは思いますが、フランスの調査では、妊娠早期（８週以内）に母親が陽性になった場合、胎児の感染頻度は ２ ～１０％　と推測されています。もちろん、必要な治療は行われています。
胎児期に診断する方法はいろいろありますが、産科での超音波胎児診断などで異常がなかった場合、臍帯血や赤ちゃんの血液検査で確認することも可能です。
臨床免疫学（母親のIgG抗体は胎盤を通過するが、IgM抗体は通過できない）に基づき、出産時に臍帯血を採取をして、IgM抗体およびIgA抗体を調べます。陽性であれば、90%以上の確率で「先天感染」と診断可能です。さらに、疑わしいときは、生後数回、定期的な血液検査を行うと、胎児期に感染があれば（母体由来のIgG抗体は、徐々に減少して消失しますので）、IgG抗体は生後１年以内に上昇がみられるか、生後８ヶ月間は抗体価が持続する検査所見などが得られます。これら血液検査などで異常な経過であれば、眼底検査や頭部検査などを積極的に行います。もしご心配であれば、眼科医にご相談ください。

黄斑円孔手術による合併症

黄斑円孔手術による合併症等について
1. 米国マイアミ医科大学 Scott 医師らの臨床報告
６６症例７４眼(平均年齢68才）術後５年以上の追跡調査（最長約１０年）。
　手術合併症　
　　円孔再発　９眼１２％
　　網膜剥離　４眼５％
　　脈絡膜新生血管膜形成　２眼３％
最も視力が改善した時期：術後約２年半のとき
術後視力　１．０～０．０５（最も多い術後視力０．８程度、
　　　　　但し、術後６２眼は白内障手術を施行）

最終診察時（術前に比べて）視力が３段階以上改善した
　 =>５７眼７７％
2. デンマーク Cour 医師らによる総説論文
　合併症
[前眼部]　白内障　術後１～２年以内に発生することが多い

[後眼部] 発生頻度 ４１％ 　　内訳
　網膜剥離　　１１％　⇒1999,2000年の報告 ５％以下
　網膜裂孔
　網膜色素上皮異常　　３３％
　円孔再発　　　　　　５～１０％
　脈絡膜新生血管膜形成
　類嚢胞黄斑浮腫
　視野欠損　　　　術後早期に高頻度にみられる
　傍中心暗点
　術後眼内炎

眼窩内血管腫

視神経の近くに発生する成人・眼窩内海綿状血管腫 ２論文の抄訳です.
イタリアからの症例報告です(血管腫１３例)。症状自覚から医療機関受診まで：２ヶ月から６年。症状：眼球突出 84.6％ 視力低下(ないし複視) 77％　眼痛・頭痛 38.4％　視神経が萎縮している症例なし。
手術例１３症例（１例は偶然検査で発見されたため自覚症状はなかったが、検査上徐々に増大したため手術を希望）。全例、開頭術によるアプローチを選択し、完全摘出成功。腫瘍の大きさ：直径約1.5～3.5ｃｍ。術中・術後合併症なし(術後１～６年経過観察中) 再発なし。結果：[良好]１０例（視力、眼球運動は正常、頭痛なし、眼球突出は著明に改善ないし消失）[ほぼ良好]２例（視力・視野障害は回復しなかったが、眼球突出は改善した）[悪化]１例は、術後６ヶ月目に網膜の血行障害を来たし視力は低下した。一般的に、徐々に大きくなり、周囲組織を圧迫したり、眼球が押し出されます。ある年齢以降に進行を停止した症例、症状が出現しないケースもあり、妊娠中に病状が進行することもあります。女性61％以上、50歳代に多いことから、内分泌ホルモン(女性ホルモン)の影響が考えられています。手術による血管・組織侵襲により、視力が低下したり、まぶたが下垂することも報告されています。手術時、完全摘出が望まれますが、部分切除であっても症状は改善し、再発はまれであるとのことです。脳内にできる血管腫とは異なり、腫瘍内に出血することはないので、急激な増大はない。手術に際して、腫瘍の位置から最も切除しやすいアプローチ方法を推奨しています。放射線治療は無効です。また、乳幼児の瞼などにできる血管腫（自然縮小する異なる組織型）では、大きくなり弱視のリスクが発生すると、ステロイド剤を局所注射しますが、本腫瘍では無効です。
[文献]
Acciarri N, Giulioni M, Padovani R, Gaist G, Pozzati E, Acciarri R. Orbital cavernous angiomas: surgical experience on a series of 13 cases. J Neurosurg Sci 1995;39:203-9.

別論文、66症例の検討(米国)では、手術時のアプローチは全例、眼窩側(前方ないし外側アプローチ)です。周囲健常組織からの剥離は容易で、完全摘出例がほとんどです（部分切除は２例のみ)。術後平均10年の経過観察中、再発例１例のみ(完全摘出)で、術後15年目に再手術し、その後25年は再発していません。
主症状はイタリアの報告例同様、眼球突出７２％です。進行度に個人差が大きいのですが、平均すると１年当たり２mm 眼球が前方に突出したことになります。
[文献]
Harris GJ, Jakobiec FA. Cavernous hemangioma of the orbit. J Neurosurg 51:219-228, 1979.

合計７９症例となりますが、視神経に接するような位置にあることがほとんどですので、「近いから失明する手術リスクが大きい」という主治医の説明は論文とは矛盾します。

デュアン症候群

デュアン症候群は、多くのケースで「外転神経核」とよばれる脳神経核の欠損ないし低形成が原因で起こります。斜視患者の１％程度といわれています。通常、眼球を外転させる神経は「外転神経」ですが、デュアン症候群では「動眼神経」とよばれる眼球を鼻側に動かす（他に上、下に動かしたり、瞼を開ける）神経が機能を代行しています。ところが、機能的に無理がありますので、眼球を耳側に外転できなかったり、鼻側に充分に寄せられなかったりします。最も多いタイプです（タイプⅠ）。ただし、第一眼位（真っ直ぐ前を見た正面位）では、半数のケースでは正常の位置で、眼球を内側に寄せるとき、上・下に大きく動いてしまいます。このように第一眼位では、正常のことが多いので、（一般的な斜視のように）弱視や両眼視機能障害を来たすことは少なく、手術治療は正面位で明らかな異常があるときに限られるようです。８割のケースは片眼だけの発症といわれています。また、患眼を鼻側に寄せると、眼球が後方に移動するため、まぶたの間が狭くなります（目を細めたように見えます）。デュアン症候群の約１０％のケースは、家族性発症があり、遺伝形式は常染色体性優性遺伝が多いといわれています。胎生期４～８週目の異常ですので、ときに他の先天異常を合併します。

レーゼック LASEK

レーゼック（ＬＡＳＥＫ）は、これらケラトームの使用で起こるデメリットを減らす改良法として、１９９９年に発表されました。
オリジナル法は、ケラトーム”かんな”で削るのではなく、薬品処理（アルコール）で上皮を丸ごとはがします。他の操作は、ＬＡＳＩＫと同じですが、眼圧を上げる必要もないので、軽度の緑内障や他の手術を受けた症例、また、刃物の操作がこれまで困難であった”奥目”の症例、角膜の形状や疾患のため”かんな”がスムーズに使えなかった症例、（角膜実質はレーザー照射だけになるので）強度近視の方などにも治療が可能となりました。
１４５眼（カルフォルニアの個人医院で）
　　　　　裸眼視力
　　　　　　１．０以上　　０．９～０．５　　０．１以上　

　１日目　　　０　　　　　　　１０　　　　　　９７　　％
　１週後　　１２　　　　　　　７８
　１ヶ月後　３６　　　　　　　９５
　３ヶ月後　５０　　　　　　　９５
　６ヶ月後　５７　　　　　　　９６
　１年後　　５６　　　　　　　９６

　術後、１ヶ月過ぎると９５％の症例が０．５以上の視力になり、３ヶ月を過ぎると、５割の人が１．０以上の裸眼視力になったという数値です。
　術前の近視度数（近視度数＋乱視度数÷２）は最大　－１４．５８Ｄです。　乱視度数の最大　４．５Ｄです
デメリットとして
　１）術後２日間は、眼症状が強い
　２）術後４日～７日間はかすむ
　３）術後、ときどき異物感を自覚することもある
　４）術後長期間、点眼治療を必要とする。
　　　（強度近視では約５ヶ月間）
また、再手術は４ヶ月以降に相談して決めるようです。
ＬＡＳＩＫでは温存された角膜上皮下組織もＬＡＳＥＫではレーザーで破壊しますので、術後長期を経過したときの問題については未解決のようです。

間歇性外斜視

Coffeyら (1991年,米国)による総説論文を中心にお伝えいたします。残念ながら、他学者の最近の報告においても指摘されていますが、間歇性外斜視に関する論文は、正しい科学的・統計学的手法で研究がなされたものは殆どなく、たとえば、治療法の優劣を正しく評価できないということです。また、個々の治療法の成功、不成功は、研究者独自の基準で決められておりますので、治療法の成功率も施設間で当然異なってしまいます（特に、手術治療に関しては顕著です）。

注 間歇性外斜視の治療法とエビデンスに関するコクラン・レビュー をご覧下さい。

治療法
1. 過矯正レンズによる治療（実際の近視度数より強い眼鏡ないしコンタクトレンズを使用する.例えば２～４D以上）：成功率 28%（3論文 60/215症例)　視能矯正の併用により治療効果は増強したとの報告あり。年長児や成人は疲れる。調節力のなくなった中・高齢者は効果なし。治療を中断できない。時に遠近レンズを用いる。手術前に一時的に、または、訓練できない小児に使用することがある。
2. プリズムを使用する治療法（光を偏光する膜プリズムないしプリズムレンズ）：成功率 28%(8論文 56/201) 術前、術後の機能改善目的で使用することが多い。中和プリズム、過剰なプリズム度数どちらかを使用。美容的な問題あり。単独では効果乏しい。
3. 遮蔽訓練：成功率 37%（7論文 63/170) 網膜異常対応、抑制の治療のために、１日１時間から数時間。悪化した症例あり。
4. 手術治療：成功率 46%（28論文 1171/2530) 25歳以上の症例では、成功率 52% (6論文 1015/1939)。美容目的では 成功率 61% (7論文 248/406)、機能目的では成功率 43% (923/2124)。手術不成功率として発表されているものでは、32％(662/2060)が不成功。手術術式として両眼の外直筋後転術などが多い。成功率は過去３５年の論文では１２～８９％となる。輻輳不全のタイプや20プリズム以下の斜視の手術については依然議論あり。２回以上の複数回手術は、４５～５０％の症例に行われている。また、術後、斜視角が低矯正または過矯正となるケースでは、1.2.5 の治療法を併用することがある。
5. 視能矯正：成功率 59% (17論文 433/740) 成功率は機能的 43% 美容的 61%。4,5を同じ成功基準で比較した論文によると、成功率は 視能矯正単独 53% (128/242) 手術単独 41% (151/367)であった。Cooperらによる報告では、25プリズム以上の強い斜視症例は対象から除外すると、成功率は 視能矯正単独 59%(182例中）手術単独 42%(264例中）両者併用 52%(216例中)であった。視能矯正の訓練内容は、輻輳訓練、抑制除去訓練であり、入院の上訓練指導し、その後自宅訓練となる。
以上（著者らが調査した論文は1991年以前の過去２５年間に英語で書かれたものです。）
なお、手術早期に術後再発を予測できるとの論文もありましたが、予期に関して否定的な論文もあります。

黄斑円孔手術後の網膜剥離

黄斑円孔手術後の網膜剥離について、論文調査を行いました。
http://www.qqiac.com/2004/02/post_9d88.html
黄斑円孔に対する硝子体手術法の導入時期：1991年
　網膜剥離の発生　頻度：(1990年代)術後10～25%に合併、発生時期：術後平均 6.7週
Tabandehら(1999年）の報告
　円孔手術例 438眼中８眼(1.8%)に発生
平均患者年齢 64.9才
黄斑円孔の病期：Ⅲ 100%
　網膜剥離発生時期：
　７眼では、術後(平均) 6.3週,(中央値)６週（2～12週）
　１眼は術後２年
　裂孔数：観察不能～3個
　網膜剥離の部位：下方 88%
Heierら (1999年)：の報告
　16例20眼（４例は両眼性）
　平均患者年齢 66.6才
　黄斑円孔の病期：Ⅲ 85%
　網膜剥離発生時期：
　　術後(平均) 5.5週（１日～17週）
　円孔の状態：閉鎖　60%
網膜剥離発生時の自覚症状：なし 50%
裂孔数：平均1.8個(観察不能～6個）
　裂孔の位置：下方 76%
　網膜剥離の部位：下方14眼,全体5眼

小児ベーチェット病

小児ベーチェット病（全国小児科調査）
Acta Paediatr Jpn. 1997 Apr;39(2):285-9.
Behcet disease in children: a nationwide retrospective survey in Japan.
Fujikawa S, Suemitsu T.
Department of Pediatrics, Koshigaya Hospital of Dokkyo University School of Medicine, Saitama, Japan.

眼(類)天疱瘡

眼天疱瘡、眼類天疱瘡（るいてんぽうそう）の後ろ向きコホート研究
Ophthalmology. 2004 Jan;111(1):45-52.
Mucous membrane pemphigoid and pseudopemphigoid.
Thorne JE, Anhalt GJ, Jabs DA.
Department of Ophthalmology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland 21205, USA.

散瞳点眼薬の副作用

眼科検査用薬（散瞳点眼薬）の副作用
Cutis. 1991 May;47(5):357-8.
Allergic contact sensitivity to mydriatic agents on a nurse's fingers.
Okamoto H, Kawai S.
Department of Dermatology, Kurashiki Central Hospital, Okayama, Japan.

Diabet Med. 2000 Oct;17(10):693-9.
Mydriasis and glaucoma: exploding the myth. A systematic review.
Pandit RJ, Taylor R.
Department of Ophthalmology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK.
要約：1933年～1999年の間に出版された文書を調べたが、トロピカミド単剤（商品名ミドリンＭなど）による急性緑内障誘発事例はない。トロピカミド単剤であれば安全で、慢性緑内障患者に対しても使用できる。長時間作用薬や合剤タイプでは3,380名ないし20,000名で一件の緑内障誘発のリスクがある。

黄斑円孔術後の網膜剥離

黄斑円孔の術後に網膜剥離　投稿者：*** 投稿日：2004/01/31(Sat) 01:06 No.2059
の回答のため、国際医学情報センター
http://www.imic.or.jp/
より、下記２編の論文コピーを取得しました（配送待ち）。
Retina. 1999;19(2):110-5.
Visual and surgical outcomes of retinal detachment following macular hole repair.
Heier JS, Topping TM, Frederick AR Jr, Morley MG, Millay R, Pesavento RD.
Ophthalmic Consultants of Boston, MA, USA.

Retina. 1999;19(4):281-6.
Retinal detachment associated with macular hole surgery: characteristics, mechanism, and outcomes.
Tabandeh H, Chaudhry NA, Smiddy WE.
Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami School of Medicine, Florida 33101, USA.